Türkiye’de 7 milyon diyabetli hasta yaşıyor. Bu hastaların beşte birinde ayak yarası bulunuyor. Bu yüzden yara tedavisinde günümüzde giderek artmakta olan bir talep oluşmaya başladığı görülüyor. Diyabet hastalığının yönetiminde ayak bakımlarının hem hasta hem de uzmanlar tarafından yapılması hastalığın daha kolay yönetilebilir hale getirerek, ampütasyonun da önüne geçebiliyor.
Diyabetin sadece bir hastanın metabolik bozukluğu değil, yanında birçok bozukluğa neden olan bir hastalık olduğu biliniyor. Türkiye’de 7 milyon diyabetli hasta yaşıyor. Bu hastaların beşte birinin ayağında ayak yarası bulunuyor. Bu yüzden yara tedavisinde günümüzde giderek artmakta olan bir talep oluşmaya başladığı görülüyor. Diyabet hastalığının yönetiminde ayak bakımlarının hem hasta hem de uzmanlar tarafından yapılması hastalığın daha kolay yönetilebilir hale getirerek, ampütasyonun da önüne geçebiliyor.
27 yıllık hemşire olan Deniz Yahcı, 7 senedir aktif olarak diyabetik hastalarda yara tedavisi üzerine çalışıyor. Diyabet sayısındaki artış sebebiyle son 2 yıldır yara tedavi hemşireliği ise ayrı bir alan olarak ilgi görüyor. Kontrolsüz diyabet hastalığının 10. yıldan sonra gibi uzun bir zamandan sonra daha çok alarm verdiğini ve bundan sonraki dönemde hastanın hastalığın etkilerinde korunması için daha farklı işlemlerin devreye girdiğini vurgulayan Yara Bakım Hemşiresi Deniz Yahcı kontrol altına alınan diyabetin artık günümüzde neredeyse bir hastalık bile olmadığını söylüyor ve sözlerini şöyle sürdürüyor: “Hastanın yapması gerekenler var. Diyabet ilaçlarını düzenli kullanmalı, sporu hayatından çıkartmamalı, diyetine dikkat etmeli. Böyle olursa diyabet bir kabus olmaktan çıkar. Fakat bunu kontrol edemiyor, şekeri, HbA1c yüksek seyrediyorsa (normali 6 olması gerekirken biz hastalarımızda 14 ve 16 değerlerini bile gördük) bu durumda hastalar gözlerini, böbreklerini kaybedebiliyor ve daha birçok organda geri dönüşü olmayan hasarlar olabiliyor. Benim yeğenim 25 yaşında. Şekeri birden yükseldi. Açlık şekeri 500’e çıktı.Maalesef şu anda 2 gözü de görmüyor. Damar bozukluğuna da neden olan diyabet sonraki aşamalarda böbrekleri de olumsuz etkiliyor. Genelde diyalizdeki hastaların bir çoğunda Tip2 diyabet görülüyor.”
15-20 günde iyileştirebilecek bir ayak için 3 ay zaman harcanabiliyor
Diyabetin özellikle diz altı damarlarında tıkanıklıklara neden olduğunu ve hastalarda gangren başladığını vurgulayan Deniz Yahcı, “Damarların kontrolü için doppler ultrason isteniyor. Diz altında bulunan ve ayağı besleyen 3 atar damarın bir, iki ya da üçünde de şekere bağlı gelişen ileri seviyede darlıklar, tıkanıklıklar görülüyor” diyor ve hastalığın olumsuz etkilerini anlatmaya şöyle devam ediyor: “Hastanın ayağında gangren başladığı için ayakları kesilebiliyor. Peki ‘Ampütasyon kader midir? Erken alınmış bir karar mı?’ Bize pek çok ilden ampütasyon kararı alınarak gelen hastalar var. Çok küçük ölü dokuların temizlenmesiyle ya da sadece birkaç parmağın alınmasıyla hastanın uzvu korunarak hayatına devam etmesini sağlayabiliyoruz. Onun için ampütasyon kararı almadan önce birçok şeyi yapmak gerekiyor. Yaptık ama olmadı dedikten sonra ampütasyon kararı alınmalı. Keşke diyabet sadece diyabet hastalığı olarak kalabilse. Sinirleri harap edebiliyor. Nöropatiye neden oluyor. O yüzden diyabet hastaları ayakları kesilince ya da bir yara olunca fark etmiyorlar. Ancak gözleriyle görmeleri gerekiyor. Çünkü hisler çok zayıf. Küçücük bir kum tanesinden bile bir enfeksiyon gelişebiliyor ve çok ileri düzeyde yaralar oluşabiliyor. Bunun için mutlaka ayakların her gün bir aynayla kontrol edilmesi ya da kışın mümkün olduğunca açık renkli çoraplar giyilerek gece yatarken çoraplarda lekelenme olup olmadığı kontrol edilmeli. Başlangıç aşamasındayken fark edebilmemiz çok kıymetli. Bazen öyle geç kalınmış vakalarla karşı karşıya kalıyoruz ki… Bir yara açılmış, aylarca tedavisi için uğraşılmış ama bir yol alınamamış oluyor. Yara çok uzun süre kaldığı zaman sadece oradaki dokuya değil, kemiğe kadar işleyebiliyor. Tedavi süreci uzuyor. Cerrahi işlemler yapılabiliyor. 15-20 günde iyileştirebilecek bir ayak için 3 ay zaman harcanabiliyor.”
Epidermal Growth Factor’ün az salgılanması yaraların iyileşmesini geciktiriyor
Regule olmayan şekerin ayak yaralarına, ayak sinirlerinin hasarına, özellikle diz altındaki damarların tıkanıklığına neden olarak halk arasında “şeker yaraları” olarak bilinen yaraların açılmasına sebep olduğunun altını çizen Deniz Yahcı, “HbA1c seviyesi yükseldikçe yaranın iyileşmesini sağlayan cildin büyüme hormonu Epidermal Growth Factor daha az salgılanıyor. Yaralar iyileşmiyor, ayrıca enfeksiyon riskinin de artıyor” diyor.
Yara tedavisi ekip işi
Ayak yarası olan hastanın geliş ve tedavi sürecini anlatan Yara Bakım Hemşiresi Deniz Yahcı şu bilgileri veriyor: “Yara tedavisi tamamen bir ekip işi. Çünkü hastanın damarları açılıyor, şekeri düzenleniyor, diyeti düzenleniyor varsa enfeksiyon tedavi ediliyor. Bu arada da yara tedavi birimi tarafından belli bir düzende yara takibi yapılıyor ve bu şekilde daha iyi bir sonuç alıp uzuv kurtulabiliyor. Bizim ekibimiz büyük bir ekip çünkü diyabetik ayak yarası hiçbir sağlık profesyonelinin tek başına çözebileceği bir sorun değil. Tamamen multidisipliner bir yaklaşım istiyor. Bize bir diyabetik ayak yaralı hasta geliyorsa protokolümüze göre önce tetkiklerini istiyoruz. Diyabetin bir insanda etkileyebileceği şeylere bakıyoruz. Hastanın HbA1c’si kaç? Hastanın enfeksiyon değerleri ne? Hastanın böbrek değerleri nasıl? Diz altı damarlarını açık mı değil mi? Nöropati var mı, yok mu?. Ayak grafisi çekilerek yaranın büyüklüğüne bakılıyor, ya da kemik enfeksiyonunun olup olmadığı kontrol ediliyor. Sonra diğer doktorlar devreye giriyor. Hastanın hemogramı isteniyor. Hücre yapılarını kan desteklediği için kan sayımının iyi olması gerekiyor. HbA1c yüksekse endokrin uzmanımız hastanın şekerini normal seviyeye çıkartmaya çalışıyor. Çünkü bir hastanın HbA1c’si yüksekse hem yara iyileşme hormonu az salgılanıyor, hem de enfeksiyon o hastada daha zor yok oluyor. Hastadan kültür alındıktan sonra, enfeksiyon hastalıkları uzmanı hastayı görüyor ve kültüre uygun antibiyotik başlıyor. Antibiyotikler böbreklerden atıldığı için, hastanın böbrek değerlerine uygun ilaç seçilmesi gerekiyor. Hem nefrolog hem de enfeksiyon hastalıklarının yönettiği bu süreçte doppler de çekildikten sonra, eğer atar damarlarda ya da toplar damarlarda problem varsa hastayı kalp damar cerrahı ya da girişimsel radyolog kontrol ediyor. Damar değişimi uygun görülüyorsa damar değişiyor. Eğer damar yapısındaki hasar balon ve stentle çözülebiliyorsa ilk olarak bu seçenek tercih ediliyor. Hasta ameliyat olmadan ertesi gün hayatına devam edebilecek şekilde bu problem çözülebiliyor.”
Tırnak mantarı ve yara asla yan yana olmamalı
Yara Bakım Hemşiresi Deniz Yahcı ekipleri hakkında ise şu bilgileri vererek tedaviye olumlu katkılarını şöyle anlatıyor: “Ekibimizdeki kalp damar cerrahlarımız, radyolog ve kardiyoloğumuz bir şeker hastası için yapabilecek tüm işlemleri yapabilecek eğitime sahipler. Uygun seçeneği hayata geçirebiliyorlar. Ekibin başında ise bir plastik cerrah bulunuyor. Ölü dokuların temizlenmesi, cildin yamayla onarılması, enfekte kemiklerin çıkarılması işlemleri bir plastik cerrah tarafından değerlendiriliyor. İki podoloğun bulunduğu ekipte düzenli ayak bakımları da yapılıyor.”
Hastada tırnak mantarı ve yaranın yan yana asla olmaması gerektiğinin altını çizen Deniz Yahcı nedenlerini ise şöyle açıklıyor: “Mantar lenfleri etkiliyor. Zaten damarsal ve dolaşımsal bir bozukluk var ve en azından lenf dolaşımını korumak adına mantarı da tedavi etmek zorundayız. Birimimizde belki de ülkemizde olmayan birçok cihaz ve ekipman bulunuyor. Ultrasonik debridman cihazımız var. Hem enfeksiyon hem de yara iyileşmesi oksijenle çok daha hızlı yapılabildiği için, hastanın damarlarında problem varsa hastaya hiperbarik oksijen tedavisi yapılıyor. Hasta bu tedaviye uygun değil ise o zaman topikal oksijen tedavisi uygulanıyor.”
Üniversite mezunu podologların koruyucu ayak bakımını yaptıklarını belirten Deniz Yahcı, “Hastanın basış bozuklukları, tırnak bantları tedavisi, batık tırnak tedavisini planlayabiliyoruz. Tırnak çekmek çözüm değil. Tırnak yatağını onararak o tırnağın sağlıklı çıkmasını sağlamak gerek.”
Dünya yara bakım kongresinde birincilik ödülümüz var
Deri kapama yöntemlerinde bir yama yöntemi kullandıklarını açıklayan Yahcı, hastayı ameliyat etmeden yapılabilen bu uygulama sayesinde dünya birincilik ödülünü kazandıklarını vurguluyor. 4 yılda bir düzenlenen “Dünya Yara Bakım Kongresi” nde (WOOFS) 877 vaka arasında bu çalışmayla dünya birincisi olduklarını söyleyen Deniz Yahcı, “Bu uygulamanın hem sonucu güzel hem hasta konforu sağlanıyor” diyor.
Hastanın ayakkabı seçimini değiştirmek kolay değil
En başarısız oldukları konunun hastanın ayakkabı seçimini değiştirmek olduğunu ifade eden Yahcı konuya şöyle dikkat çekiyor: “Podyumda yürür gibi ayakkabılar seçildiği içi hastaların ayakkabı seçimleri yanlış. Bunları düzeltmek gerekiyor. Tabanlıklarla ayak sağlığını koruyor ve yara tedavisi yapıyoruz. Yatağa bağımlı, tekerlekli sandalyeli hastalarda bunlara bağlı yaralar bulunuyor. Hasta uzun süre tekerlekli sandalyeye bağlı olarak hayatına devam ediyorsa sürekli oturduğu için kuyruk sokumunda ya da diz arkalarında yaralar açılıyor. Bunların tedavisi ya da önlenmesine yönelik eğitimler veriyoruz. Uzun süre iyileşmeyen kronik yaraların iyileşmesine yardımcı oluyoruz.”
Tip 2 hastalarda ayak yaraları daha sık görülüyor
Ayak sağlığının dünyada önemli bir konu olduğuna değinen Deniz Yahcı, “Almanya’da bu işin devlet kapsamına alındığını” söylüyor ve şöyle devam ediyor: “Bir diyabet hastasının her ay ayak kontrolünü yaptırması gerekiyor. Eğer 3 ay üst üste gidilmezse hastanın ayağında kontrol yaptırmadığı için gelişen herhangi bir sağlık sorunu karşısında devlet ödeme yapmıyor. Türkiye’de de üniversitelerde açılan podoloji bölümleri sayesinde artık üniversite mezunu podologlar medikal ayak bakımı yapıyorlar. Çünkü her zaman önlemek tedavi etmekten çok daha kolay ve çok daha ucuz. Bu iş önceden manikür pedikür olarak kuaförlerde yapılıyordu. Ama bu kadar basit değil. Ayağın kemik, kas ve sinir yapısını bilen uzmanlar tarafından yapılması gerekli önleyici bir protokol bu.”
Gangreni önlemek için doppler şart
Damarlarda oluşan tıkanıklıklar sonucunda, ayağın ucuna gidemeyen oksijen dolayısıyla beslenemeyen dokular ve gangrene sebep oluyor. Bunu önlemek için her yıl damarların doppler ile kontrol edilmesi gerektiğini hatırlatan Deniz Yahcı şöyle devam ediyor: “Tıkanıklık belli seviyedeyse kan sulandırıcı ilaçlarla kontrollü olarak giderilebiliyor. Akım oranı ya da tıkanıklığın belli bir seviyenin üzerinde çıkması durumunda ise girişimsel radyoloji ya da kalp damar cerrahından destek alınarak bu damarların balon, stent ya da tamamen açılma yöntemiyle açılması sağlanıyor. Ayağın en ucuna kadar kan gidişinin sağlanması gerekiyor. Girişimsel radyolojinin çözüm olamadığı noktada ise bypass yapılması gerekiyor.”
Ampütasyon kararı almadan önce iyi düşünün!
Dünyada her 20 saniyede bir, bir insanın ayağı kesildiğini belirten Deniz Yahcı, “Bir insanın ayağının kesilmesi sadece hastalıklı uzvu vücuttan uzaklaştırmak değil. Ampüte edilen hastaların ömürleri kısalıyor. Ortalama 5 yıl sonra hastaların yüzde 50’si hayatını kaybediyor” diyor.
Yara Bakım Hemşiresi Deniz Yahcı sözlerini şunlara dikkat çekerek sonlandırıyor: “Yara maliyeti hem kanserden daha ölümcül hem de daha maliyetli bir tedavi. Hasta aktif yürürken 5 yıl içinde tekerlekli sandalyeye mahkum olabiliyor. Ampütasyon kararıyla hasta ve yakını üretkenlikten, tüketici konumuna gelebiliyor. Hasta da yakını da işinden olabiliyor. Bir baba düşünün. Çalışıyor ve çocukları da okula gidiyor. Bu durumdan dolayı artık çalışamayan baba nedeniyle aile geçim derdine düşüyor. Belki de çocuklardan biri okulunu bırakıp eve bakmak zorunda kalıyor. Çünkü tedavi imkanları artık daha fazla. Bu nedenle bir ampütasyon kararı alınmadan önce çok iyi düşünülmesi gerekiyor. Bütün tedavi yöntemlerini uyguladıktan sonra hala sonuç alınamıyorsa ve hastanın genel durumu için zarar olacaksa ampütasyon kararı alınması gerekiyor.”