Prof. Dr. Halis DOKGÖZ
Mersin Üniversitesi Tıp Fakültesi
Adli Tıp Anabilim Dalı Başkanı
Tıpta ve hukukta ölüm dediğimiz kavram, somatik ölüm veya fonksiyonel ölüm olarak da tanımladığımız bireyin temel vücut fonksiyonları olarak kabul ettiğimiz merkezi sinir sistemi, solunum ve dolaşım sistemi fonksiyonlarının geri dönüşümsüz kaybıdır. 20. yüzyılda tıp ve teknoloji dünyasındaki ilerlemelerle birlikte “Beyin Ölümü” dediğimiz kavram ortaya çıkmıştır. Beyin ölümü kavramı, insan organizmasının beyin sapındaki solunum ve dolaşım merkezinin canlılığını yitirdiği ve böylece mevcut tıbbi olanaklar ile artık yaşama olanağının kalmadığı durumu açıklamaktadır.
İlk olarak 1968 yılında beyin ölümü kriterleri, ABD’de Harward Tıp Fakültesi’nde anestezi, nöroloji, nöroşirürji ve kardiyoloji gibi farklı tıp uzmanların yer aldığı bir kurul tarafından deklare edilmiştir. Daha sonraki süreçte tüm dünyada beyin ölümü tıbbi anlamda ortaya konmuş ve evrensel hukuksal normlara oturtulmuştur. Türkiye’de ise 29.5.1979 tarihinde 2238 sayılı Organ ve Doku Alınması, Saklanması, Aşılanması ve Nakli Hakkında Kanun ile yasal boyut kazanmıştır. T.C. Sağlık Bakanlığı Tedavi Hizmetleri Genel Müdürlüğü’ nün, 20 Ağustos 1993, 1 Haziran 2000, 14 Ağustos 2002 ve 1 Şubat 2012 tarihli Yönetmelikleriyle de mevzuat güncellenmiştir.
Beyin ölümü medya aracılığı ile topluma anlatılmalı
Bitkisel hayatta kortikal aktivite kaybı nedeni ile bilinç kapalıdır, hasta çevresinden habersizdir. Spontan nefes alabilir, çoğunlukla solunum desteği gerekmez ve beslenme desteğine gerek duyar. Bazı refleks aktiviteler korunabilir, göz hareketleri, yutma refleksi ve ışığa pupiller yanıt olabilir. Yeterli bakım sağlandığında 2-4 hafta kadar sonra uyku uyanıklık ritmi normale dönebilir. Bitkisel hayattan geri dönüşler görülmüştür. Hasta bakımı sağlandığı sürece çevresinden habersiz bir halde yıllarca yaşayabilir. Beyin ölümünde ise beyin yapısı, bilinç ve nefes alma fonksiyonu “irreversible” bozulmuştur. Toplumsal yaşamda bitkisel hayat ile beyin ölümü karışmaktadır. O nedenle beyin ölümü kavramının tıp ve hukuk alanında değerlendirilmesi kadar medya aracılığı ile topluma da anlatılması gerekmektedir.
Beyin ölümünün en sık nedenleri erişkinde travmatik beyin hasarları ve beyin kanamaları, çocuklarda ise travma ve fiziksel hasarlardır. Sağlık Bakanlığı’nın Resmi Gazete’de yayınlanan, 2012 tarihli son yönetmeliğinde beyin ölümü ile ilgili düzenlemeler yapılmıştır. Buna göre; beyin ölümü klinik bir tanıdır ve tüm beyin fonksiyonlarının tam ve geri dönüşümü olmayan kaybıdır.
Hangi koşullar beyin ölümünü gösterir?
Beyin ölümü tanısında gereken ön koşullar; komanın nedeninin belirlenmiş olması, beyin hasarının yaygın ve geri dönüşümsüz olduğunun belirlenmiş olması, santral vücut ısısının 32 C yüksek olması, hipotansif şok tablosu olmaması, komadan geriye dönüşüm sağlanabilecek ilaç etkileri ve intoksikasyonların dışlanmış olması, beyin hasarından bağımsız şekilde klinik tabloyu açıklayabilecek metabolik, elektrolit ve asit-baz bozukluklarının olmamasıdır. Bu koşulların tespiti halinde beyin ölümü tanısı için aranan durumlar; derin komanın olması (Tam yanıtsızlık hali; santral ağrılı uyaranlara motor cevap alınamaması), beyin sapı reflekslerinin alınmaması; ( Pupiller parlak ışığa yanıtsız, orta hatta ve dilatedir (4-9 mm), okülosefalik ve vestibulo-oküler refleks yokluğu, kornea refleksi yokluğu, faringeal ve trakeal reflekslerin yokluğu), spontan solunum çabasının bulunmaması ve apne testinin pozitif olması, apne testi yapılabilmesi için normotermi, normotansiyon ve normovolemi ön koşullarıdır. Bu koşullarda hastaya uygun mekanik ventilasyon yaklaşımı ile PaCO2’nin 35-45 mmHg ve PaO2’nin 200 mmHg üzerinde olması sağlanmalıdır. Bu koşullar sağlandıktan sonra hasta mekanik solunum desteğinden ayrılarak intratrakeal oksijen uygulanmalıdır. Test sonunda PaCO2 ≥ 60 mmHg ve/veya PaCO2 bazal değerine göre 20 mmHg veya daha fazla yükselmesine rağmen spontan solunumu yoksa apne testi pozitiftir. Pnomotoraks, pnomomediastinum gibi apne testinin yapılmasının mümkün olmadığı tıbbi durumlarda, hekimler kurulunun belirleyeceği beyin dolaşımının durduğunu değerlendiren bir destekleyici test yapılır ve test sonucu beyin ölümü tanısı ile uyumlu ise beyin ölümü tespiti tamamlanır. Beyin ölümü tanısı konan olgularda klinik tablonun; yenidoğanda (2 aydan küçük) 48 saat, 2 ay-1 yaş arası 24 saat, 1 yaş ve üzerindeki çocuklarda ve yetişkinlerde 12 saat ve anoksik beyin ölümlerinde 24 saat sonra yapılan ikinci nörolojik muayenede de değişmeden devam ettiği gözlenmelidir. Klinik beyin ölümü tanısı almış vakalarda, yenidoğan (2 aydan küçük) grubunda iki adet destekleyici test, 2 ay ve üzerindeki diğer vakalarda ise hekimler kurulunun uygun göreceği bir laboratuvar yöntemi ile beyin ölümü tanısı teyit edilir. Klinik olarak beyin ölümü tanısı konulan vakalar için beyin dolaşımını değerlendiren bir destekleyici test yapılmış ve yapılan bu test beyin ölümü ile uyumlu ise ikinci nörolojik muayene için beklemeye gerek kalmaz.
Organ ve Doku Nakli Hizmetleri Yönetmeliği’ne göre beyin ölümüne karar verecek hekimlerden biri nöroloji veya nöroşirürji uzmanı, diğer hekimin ise anesteziyoloji ve reanimasyon uzmanı veya yoğun bakım uzmanı olması gerekmektedir. Beyin ölümü tanısının mümkün olan en kısa sürede konulması özellikle organ ve doku nakli için çok önemlidir. Beyin ölümü gelişen bir olguda hastanın yoğun bakımda yatış süresi, potansiyel donörün tıbbi bakımı ve organların uygun koşullarda korunması ne kadar önemliyse beyin ölümü tanısının konulma süresi ve organ nakli sürecindeki uzama organ kayıplarına yol açabilmektedir. Ölülerden organ alınmasında bir önemli nokta da onam konusudur. Yasalarımıza göre; bir kimse sağlığında vücudunun tamamını veya organ ve dokularını, tedavi, teşhis ve bilimsel amaçlar için bıraktığını resmi veya yazılı vasiyetle belirtmemiş, bu konudaki isteğini iki tanık huzurunda açıklamammış ise sırasıyla ölüm anında yanında bulunan eşi, reşit çocukları, ana veya babası veya kardeşlerinden birisinin, bunlar yoksa yanında bulunan herhangi bir yakınının muvafakatıyla ölüden organ veya doku alınabileceği belirtilmektedir. Aksine bir vasiyet veya beyan yoksa kornea gibi ceset üzerinde bir değişiklik yapmayan dokular alınabilir. Kişi, sağlığında kendisinden ölümünden sonra organ veya doku alınmasına karşı olduğunu belirtmişse organ ve doku alınamaz.
Beyin ölümü tanı koyma ve müdahale süreci iyi yönetilemiyor
Ülkemizde uygun organ temininde yetersizlik sonucu organ nakli bekleyen hastaların listesi gün geçtikçe uzamakta, böylece organ nakil programında bulunan birçok hasta nakil beklerken kaybedilebilmektedir. Organ nakli ile ilgili en önemli sorunlardan biri beyin ölümü tanı koyma ve müdahale sürecinin iyi yönetilememesidir. Yoğun bakım biriminde bulunan cihazların ihtiyaç sahibi hastaların kullanımına açılması, hasta yakınlarının gereksiz yere umutlandırılmaması ve ekonomik anlamada da gereksiz harcamaların önüne geçmek ve en önemlisi ihtiyacı olan hastalar için organ nakli için mümkün olan en kısa zaman diliminde beyin ölümü tanısının konulması büyük önem taşımaktadır.