Sağlık Profesyonellerinin Dergisi
17 Kasım 2021

OĞUZ ENGİZ
Sağlık Gönüllüleri-Türkiye Derneği Yönetim Kurulu Başkanı

Ülkemizde sayıları 1550’ye yaklaşan hastane bulunmaktadır. Bu hastanelerin %58’i devlet, %37’si özel ve geri kalan %5’i de kamu ve vakıf üniversite hastanelerinden oluşmaktadır. Bu hastanelerdeki toplam yatak sayısı dağılımı ise yaklaşık olarak devlet 150.000 (%60), özel 50.000 (%20) ve üniversite 50.000 (%20) şeklindedir.

Devlet hastanelerinin yönetimi bilindiği gibi bakanlığın atadığı başhekimlerce üstlenilmekte ve temel olarak bakanlık ve il/ilçe sağlık müdürlüklerinin kontrolünde yönetilmektedir. Personel giderleri genel bütçeden karşılanmakta iken diğer cari giderler Sosyal Güvenlik Kurumu’ndan sağlanan gelirlerle karşılanmaktadır. Yatırım harcamaları ise farklı yöntemler (genel bütçe, PPP modeli, hizmet alımı ya da Hudutlar Sahiller Genel Müdürlüğü kaynakları vb.) ile formülize edilmektedir. Hastanenin idari ve finansal yükü bu konularda eğitim ve yetkinliği olmayan hekimlerce yürütüldüğünden devlet hastanelerinde aslında çağdaş bir yönetim ortamından söz etmek mümkün değildir. Bir dönem Kamu Hastaneleri Birliği ile devlet hastaneleri yönetimsel özerkliğe kavuşturulmak istenilmiş ancak daha sonra bundan vazgeçilmiştir. Devlet Hastanelerinin en zayıf yanı hastaneler için en kritik konu olan çalışan ve hasta memnuniyetinin maalesef yönetilemiyor olmasıdır. Ayrıca bu hastanelerimizde liderlik ve yönetişim kavramları da maalesef yerleşmediği için hastaneler kendi hallerinde yollarına devam etmektedirler. Bu yapıların iflas etmesi ya da kapanması/el değiştirmesi mümkün değildir belki ancak hizmet kalitesinin dibe vurması olasıdır.

Üniversite hastanelerimizi ise kamu ve özel vakıf üniversitesi olarak iki ayrı kategoride ele almak gerekir. Kamu üniversite hastaneleri arasında en başarılı hastaneler Hacettepe Üniversitesi’ne aittir ancak bu hastaneler de finansal problemlerin içinde tam randımanlı yönetilememektedirler. Hekim Rektör, Tıp Fakültesi Dekanı ve Başhekimler’in görev aldığı bu değerli yapı dahi hastane yönetimlerinin istenilen yapıya kavuşmasını mümkün kılamamaktadır. Bunun temel nedeni çağdaş yönetim modelinin altyapısının oluşturulamamış olmasıdır. Bunu yapacak olan kamu otoritesidir ancak bunu gerçekleştirecek bir akıl ve irade henüz oluşmuş değildir.

Özel vakıf üniversite hastaneleri için en köklü örnek Başkent Üniversitesi Hastaneleridir. Hacettepe modeli ile kurulup geliştirilen bu yapı yıllar içinde kendini bağımsız olarak idame ettirmeyi başarabilmiştir. Özel hastanelere kıyasla birçok avantajı (hekim kotalarından muaf olması, uygun koşullarda ve istenilen sayıda sağlık personeli istihdam edebilmesi, SGK’ya daha yüksek ücretlerle hizmet sunması vb.) barındıran bu yapı toplumda tesis ettiği güven sayesinde yoluna istikrarlı ancak mütevazi bir şekilde devam ediyor. Bu alanda dikkat çeken diğer bir özel vakıf üniversite hastane grubu ise Medipol’dur. Bu yapı şu anda görevde bulunan sağlık bakanının kurduğu ve geliştirdiği bir yapı. Modern altyapılı hastaneleri ve ünlü hekim kadrosu ve onların gerçekleştirdiği ileri tıp uygulamaları ile dikkat çekiyor. Bu iki kurum dışında Acıbadem Üniversitesi Hastaneleri özellikle en yüksek puanlı öğrencileri tıp fakültesine kabul etmesi ile ünleniyor ve Acıbadem’i de yine başarılı işlere imza atan Koç Üniversitesi Hastaneleri ve SANKO Üniversite Hastanesi takip ediyor.

Tüm özel vakıf üniversite hastaneleri, kamu üniversite hastanelerine kıyasla daha fonksiyonel ve etkili bir şekilde yönetiliyorlar. Yönetim yapıları hastanelerinin altyapılarına, insan kaynaklarına, iş süreçlerine ve çıktılarına daha hakim. Liderlik ve yönetişim altyapıları işlevsel ve çalışan/hasta memnuniyetini ön planda tutuluyor. Kamu üniversite hastaneleri ise daha çok kendi hallerine terk edilmiş gibi duruyorlar.

Üçüncü hastane grubu olarak özel hastaneleri ele alabiliriz. Bu hastaneler kendi içlerinde çok değişkenlik gösteriyorlar. Kategorize edecek olursak; i) kurumsallaşmasını tamamlamış hastane yapıları, ii) patrona bağlı hastane yapıları, iii) doktor ortaklı hastaneler, iv) küçük boyutlu patron hastaneleri. Ülkemizde 500’ün üzerinde sayıya ulaşan özel hastanelerin sadece %10’u kurumsallaşmasını tamamlayabilmiştir. Bu hastanelerde kararlar rasyonel temeller üzerinde, istişare edilerek ve profesyonel bakış açısı ile alınmaktadır. Geri kalan %90’lık kesimin ayırt edici temel özelliği kararların profesyonel yaklaşımdan uzak, istişare edilmeden adeta deneme yanılma yöntemi ile alındığı ve ticari kaygıların öne çıktığı hastaneler olmasıdır.

Yukarıda devlet, üniversite ve özel hastane yapılarındaki yönetimsel durumlara kısaca değindik. Devlet hastanelerindeki liderlik ve yönetişim eksikliği, kamu üniversite hastanelerindeki yönetim biliminin devre dışı oluşunu ve de özel hastanelerdeki ticari kaygıların öne çıkması gibi zafiyetlere de değinmiş olduk. Peki hastane yönetim yapıları bu kadar değişkenlik göstermeli mi, dünyada da bu şekilde mi, ideal bir hastane yönetim modeli yok mu? Şimdi bu soruların cevaplarının neler olabileceğine göz atalım.

Hastane yönetim modelleri aslında böylesine farklılık göstermemelidir. Hastaneler çok hassas, kritik ve asgari standartları yüksek olması gereken yerlerdir. Yönetim modeli altyapı, süreç yönetimi ve çıktı boyutu ile iyi kurgulanmış olmalı ve yönetimlerin hesap verebilir olmasını sağlayacak yönetim kurulu yapıları mutlaka olmalıdır.

Batılı ülkelerde bir devlet hastanesi ile bir vakıf hastanesi ya da özel hastane arasındaki fark anlaşılamayacak kadar azdır. Hepsi yasal mevzuat ile bina altyapısı, cihaz donanımı, insan kaynağı niceliği/ niteliği, süreç yönetimleri, çalışan/ hastane memnuniyeti ve kalite standartları açısından ortak özelliklere sahip olacak şekilde kurulmuşlardır. Farklılıkları sadece fiziki boyutları ve hastaları kabul etme hızları ile sınırlıdır.

Ülkemizde batı standartlarına yakın düzeyde hastanecilik yapılabilmesi için aşağıdaki konularda ilerleme sağlanması gereklidir;

  1. Öncelikli sorumluluk kamu idaresindedir. Kamu özel ayırımı yapmaksızın;
    • Hastane açma standartları (özellikle altyapı standartları) yeniden düzenlenmelidir,
    • Hastanelerde hastane yönetimlerinin sorumlu olduğu yönetim kurulu yapıları zorunlu hale getirilmeli ve bu yönetim kurullarında bağımsız üye bulundurma şartı getirilmelidir,
    • Ulusal hastane akreditasyon işleyişi yeniden ele alınmalı ve bu yapıya hastaneleri denetleme ve yaptırımda bulunma yetkisi verilmelidir.
  2. Hastanelere profesyonel hastane yöneticileri atanmalıdır;
    • Bu yöneticilerin yetkinlik kriterleri titizlikle belirlenmelidir,
    • Tam yetkili ve sorumlu olmalılar ve yönetim kuruluna raporlamalıdırlar,
    • Sözleşmeli çalışmalı ve yönetim kurulu kararına göre çalışma süreleri düzenlenmelidir,
    • Yöneticilerin bir tıbbi, bir hemşirelik, bir işletme ve bir de idari mali işler direktörü atama yetkisi olmalıdır.
  3. Yönetim kurullarının yetki ve sorumlulukları;
    • Profesyonel yönetimin günlük çalışma programına hiçbir şekilde müdahale etmeyerek sadece hesap sorarak görevini yerine getirmek,
    • Çalışan ve hasta memnuniyeti açısından aksaklık gördüğü konuları yönetime aktarmalı ve tavsiyelerde bulunmak,
    • İleri tıp uygulamalarına yönelik yatırım kararlarını gözden geçirerek karara bağlamak,
    • Gelir artırıcı yöntemlerle ilgili girişimlerde bulunmak,
    • Gelir ve gider bütçelerini karara bağlamak ve bütçe performansını takip etmek,
    • Hastanenin ulusal ve uluslararası arenada tanınırlığını, marka değerini ve itibarını arttıracak faaliyetleri planlamak ve hayata geçirmek.
  4. Hastane yöneticisinin öncelikleri;
    • Hastane içinde bir liderlik ve yönetişim ortamı oluşturmak,
    • Marka ve itibarı yönetmek, hizmetlere olan ilgi ve beğeniyi artırmak,
    • Büyüme stratejilerini geliştirmek ve finansal sürdürülebilirliği garanti altına almak,
    • Gelir üretme ve maliyetleri kontrol edebilme becerisini geliştirmek,
    • Hizmet kalitesinin sürekli artırılmasını ve ulusal/uluslararası boyutta ün yakalanmasını sağlamak,
    • Kalite odaklı bir kurumsal kültürün yeşermesini sağlamak ve yönetimsel sürdürülebilirliği garanti altına almak.

Hastaneler dünyanın en karmaşık organizasyonlarıdır ve dolayısıyla büyük bir titizlik ve ustalıkla yönetilmelidirler. Nitelikli hastane yöneticisi sayısının az olduğu da bir gerçektir. Ancak hastane sahipliliğine düşen (ister devlet ister üniversite senatosu ya da ister şirket yönetim kurulu ya da şahıslar) yetkin ve sorumluluk sahibi kişilere gereken yetki, sorumluluk ve maddi imkânları sağlayıp onlara yöneticiliklerini gösterecekleri özerk ortamı yarattıktan sonra onları denetlemek ve onlardan hesap sormak suretiyle hastanelerin yönetilmesini sağlamaktır. Ancak bu şekilde hastaneler toplumun beklentilerine cevap verebilir hale gelirler. Bunu başarmış hastane yapıları mevcuttur ve belki de onların modeli örnek alınarak işe başlanabilir.