Sağlık Profesyonellerinin Dergisi
13 Aralık 2021

Prof. Dr. CEM SUNGUR
Acıbadem Maslak Hastanesi
İç Hastalıkları Profesörü/ Nefrolog

Hastane kavramı tarih boyunca sürekli olarak değişmiştir ve büyük bir hızla değişmeye devam etmektedir. Doğal olarak bu değişiklik dünyanın değişik bölgelerinde farklı şekilde olmaktadır. Ülkelerin gelir düzeyleri, benimsedikleri sağlık sistemleri, vatandaşlarının eğitim düzeyi ve yönetim biçimleri gibi çok değişik etkenler “hastane” anlayışını ve işlevlerini şekillendiren belirleyiciler. Dolayısıyla bir hastanenin ideolojisini, vizyonunu ve politikasını; algılanan sosyal ve sağlık gereksinimleri, politik ortam ve ekonomik dalgalanmalar şekillendirir. Günümüzde hastanelerin yerini sağlık sistemleri almıştır. Onlar da bu etkilerden muaf değildir. Her sağlık sistemi bu baş döndürücü değişimden aynı şekilde etkilenmemektedir. Örneğin 21. yüzyılda, dünya genelinde en olumsuz gelişmeler aslında toplumun gözbebeği olması gereken akademik sağlık merkezlerinde yaşanmaktadır. Yakından tanıklık ettiğimiz son çeyrek yüzyılda yaşananlar bu dinamik sürecin son derece olumsuz etkilerinin olabileceğini göstermektedir. Hem kamu hem de özel sektörde egemen olan rekabetçi serbest piyasa ekonomisi anlayışı, sağlık sistemlerinin gelişimine umulduğu gibi olumlu katkılar yapmamıştır. Covid-19 pandemisi de süreci katalize etmekle kalmamış, aynı zamanda gelecek için yeni belirsizlikler yaratmıştır.

Sağlık sistemleri ve hastaneleri yeniden şekillendiren bu dinamik sürecin itici güçleri vardır. Yüksek ve orta gelirli ülkelerde yaşananlar bu açıdan birbirine benzemektedir. Önemli itici güçlerden birisi hasta sayısındaki, özellikle de 65 yaş üstü ve karmaşık, kronik sağlık sorunları olan hastaların sayısındaki artıştır. Önümüzdeki 30 yıl içinde yukarıda tanımlanan hasta gruplarının iki katına çıkacağı öngörülmektedir. İkinci etken klinik uygulamalarda değişim yapmayı gerektiren teknolojik gelişmelerdir. Sağlık çalışanlarının günlük işlerini yaparken kullandıkları teknolojilerin önümüzdeki 10 yıl boyunca katlanarak artması beklenmektedir. Üçüncü önemli belirleyici bilgi ve veri akışı olarak özetlenebilir. Sağlık çalışanlarının beklentilerini karşılamak bir tarafa iş yüklerini gereksiz yere arttıran bilgi işlem sistemleri çalışanlardaki tükenmişliğin önemli nedenlerinden birisi olmuştur. Hem kullanıcı dostu hem karar verme desteği sağlayan programları tercih eden sağlık sistemleri önemli bir avantaj sağlamış olacaklardır. Bu programların hastaların erişimine ve katkılarına izin veren özellikte olması da önem kazanmaya başlamıştır. Halihazırda Covid-19 pandemisi nedeniyle artmış olan sağlık harcamaları artmaya devam edecektir. Yavaş yavaş klinik uygulamalarda yerini alan monoklonal antikorlar, akıllı ilaçlar, robotik cerrahi ve gen tedavileri sağlık hizmetlerinin maliyetlerini hızla artıran etkenlerdir. Bu artış hızına çözüm bulunamazsa, sağlık giderleri ülke bütçelerini zorlayan bir etken olmaya devam edecektir. Son on yılda sağlık çalışanlarının gelirlerinde ve toplumsal saygınlığında yaşanan azalma artarak devam ederse, bu da sağlık sistemlerini derinden etkileyen olumsuz bir sorun olacaktır. Diğer bir itici güç hasta tercih ve beklentileridir. Hastaların sağlık sorunlarıyla ilgili sorunlarının çözümünde daha bireysel tercihler yapma potansiyellerinin artması beklenmektedir.

Sağlık hizmetleri analisti Eli Ginzberg’in “Tomorrow’s Hospital: A Look At the 21st Century” adlı kitabında, sağlık hizmetlerinin büyük bir bölümünün ayaktan sunulabileceğini, hastanelerin küçüleceğini öngörmüştür. Ginzberg’e göre sadece yoğun bakıma ihtiyacı olan, karmaşık cerrahi işlem geçiren, onkoloji tedavisi gören, deneysel tedaviler uygulanan ve bağışıklık sistem sorunları olan hastalar hastanede yatarak tedavi görmeye devam edecektir. Son 20 yılda gelişmiş ülkelerde bu öngörülere paralel gelişmeler izlenmekle birlikte, çok farklı tercihler yapan sağlık sistemleri de olmuştur. Bu nedenle “modern hastane”yi tek bir tanımla anlatmak mümkün gözükmemektedir.

Ülkemizde günlük konuşmalarda kullanılan “hastanecilik” kavramı, hastane veya sağlık sistemi işletmeciliği anlamına gelmektedir. Daha mikro düzeyde belirleyici olan bu kavram ülkemizde son 25 yılda hastanelerin ve sağlık sistemlerinin en önemli belirleyicilerinden olmuştur. Richard Selzer’in “Taking the World In Repairs” adlı kitabında hastaneyi şu şekilde tanımlamıştır: “Tavanında hayallerin toynaklarının çakıl taşlarında çıkarttıkları sesler duyulana kadar sadece bir binadan ibarettir. Dikkatle dinlemeye başladığınızda, sadece üst üste dizilmiş taşlardan veya doğru ölçüye göre kesilmiş doğramalardan ibaret olmadığını, iç ortamını acı ve ferahlamanın doldurduğunu fark edersiniz. Bu ortam insanoğlunu fedakarlığa davet eder.” Otuz yıl önce özel sağlık sektöründe yeni bir model ortaya konulurken daha hızlı bir tomografi, tüp geçitler, farklı yapı malzemeleri kullanılmakla kalmamış aynı zamanda hastanenin ruhunu oluşturan bileşenlere de saygı gösterilmiştir. O tarihte sağlık çalışanlarının ücretlendirme modeliyle gereksiz rekabete sokulmadığı, hemşirelerin sekizer saatlik üç “shift” halinde çalıştığı, çalışanların özel sağlık sigortalarının ve ulaşım için servislerinin olduğu, mezuniyet sonrası eğitimin desteklenmesi için bütçe ayıran ve kütüphanesi olan bir kurum hayata geçirilmiştir. Daha da önemlisi, sağlık çalışanlarının hem dikey hem de yatay yönetimde görev aldığı bu hastaneyi örnek alarak yola çıkan özel sektör sağlık sistemleri ne yazık ki olumlu yönde evrilememiştir. Bu olumsuz ve karmaşık gelişmenin analizi değişik paydaşlar tarafından çok farklı yönleriyle yapılabilir. Öte yandan sağlık çalışanlarının bakış açısından, bugünkü noktaya gelmemize neden olan bazı etkenler oldukça belirgindir.

Hastanelerin sahipliği ve patronajı o hastanenin misyonunu ve kültürünü belirleyen çok önemli bir etkendir. Hastaneler sundukları hizmetlerin kökeninde olan “insanlığa sunulan armağan” anlayışının muhafaza edilmesinden sorumludur. Sağlık hizmetinin ve klinik uygulamaların kadim anlamının, ticaret ve kâr anlayışının soğuk ve derinliği olmayan uygulamalarından ayırt edilmesinde sahiplik ve patronaj çok önemlidir. Bu nedenle belki de özel sağlık sektöründe, yatırımcıların ve patronajın seçimi ve denetlenmesi açısından bazı düzenlemelere ihtiyaç olacaktır. İkinci önemli etken de sağlık çalışanlarının ücretlendirme modelleri için yapılan kısır ve yüzeysel seçimler olmuştur. Sağlık çalışanlarının hizmetleri ve ücretlendirilmesi gibi son derece karmaşık bir konu, mümkün olan en basit ve yüzeysel modele indirgenmiştir. Sağlık hizmetleriyle hiç ilgili olmayan sektörlerden alıntı yapılarak; sağlık profesyonellerinin uzmanlıkları, sonuçları ve katkıları dikkate alınmaksızın daha fazla “üretimi” özendiren ücretlendirme yöntemleri uygulamaya konulmuştur. Bu yaklaşım hastanelerin kültür ve misyonunda erozyonuna yol açmıştır. Sağlık ve sağlık işletmeleriyle ilgili tüm makale ve kitaplarda, hasta sonuçları daha iyi olan ve aynı zamanda sağlık hizmetini pahalıya değil daha düşük maliyetle üreten sağlık çalışanlarının ödüllendirilmesi önerilmektedir. Öte yandan ücretlendirme sistemi tümüyle “niceliğe” dayandırıldığında mesleki deformasyona da yol açabilmektedir. ABD’de yapılan araştırmalar “kâr amacı güden” hastanelerin hasta sonuçlarının hiç de olumlu olmadığını göstermektedir. Bu ücretlendirme modeli en fazla tanısal akıl yürütme, klinik karar verme, doğru ve ayrıntılı tıbbi not koyma gibi mesleğin olmazsa olmazlarını olumsuz yönde etkilemektedir. Üçüncü etken sağlık çalışanlarının, özellikle de “cephede savaşan” klinisyenlerin hastane ve sağlık sistemleri yönetimlerinden uzaklaştırılması olmuştur. Artık birçok hastanenin yönetimlerinde sağlık çalışanlarının tanımadığı ve ulaşamadığı yatırımcılar, “profesyonel yöneticiler”, uzmanlar ve danışmanlar yer almaktadır. Medikal direktör unvanını taşıyan hekimler konularında vizyon sahibi olan ve profesyonellik değerleri güçlü hekimler olması gerekirken, bugün daha çok bürokrasiyi ve “üst yönetimin direktiflerini” izleyen, insiyatifleri kısıtlı olan ve klinisyenlik vasıfları çok güçlü olmayan hekimler haline gelmiştir. Dördüncü etken de hastane ve sağlık sistemlerinin sağlık çalışanlarıyla mümkün olduğu kadar “gevşek” bağlantılar kurmaya çalışmalarıdır. Mümkün olsa hiçbir sağlık çalışanıyla kadrolu çalışmamayı tercih eden bir yaklaşım izlenmektedir. Bu yaklaşım sadece aidiyet duygusunda eksikliğe neden olmamakta, kolektif çalışmayı ve kurum kültürünü de olumsuz şekilde etkilemektedir.

Yaşananlar ve öngörüler çok önemli bir başka gerçeği ortaya koymaktadır. Bu sarmaldan çıkmak ve yeni çözümler üretmek için hem küresel düzeyde hem de yerel olarak, yeni bir sağlık reformuna gerek vardır. Bu reformların hedefinde tedavi edici sağlık hizmetleri değil, toplum sağlığının geliştirilmesine ağırlık veren ve birinci basamak sağlık hizmetlerini ön plana çıkaran yaklaşımlar olacaktır. Pandemi sonrasında nasıl küresel sağlık politikalarında, küresel ve yerel sağlık sistemlerinde herkes reform gerektiği konusunda hemfikirse, özel sektör hastanelerinin ve sağlık sistemlerinin de böyle bir reform sürecini başlatmalarının gerekli olduğu düşünülmektedir. Zaten sarmal halinde olan bu iki ihtiyacı birbirinden tam olarak ayırmak mümkün değildir. Sağlık çalışanları arasındaki söyleşilerde ne zaman köklü bir reform beklentisinin ütopya olduğu, amacına ve anlamına uygun bir hastane ortamının hiçbir zaman sağlanamayacağı dile getirilirse, o zaman yanıtım hep aynı olmaktadır: “Daha önce yapıldı, neden bir daha yapılmasın?”