– Prof. Dr. İ. CEM SUNGUR – İç Hastalıkları Uzmanı / Nefrolog, Acıbadem Maslak Hastanesi
– Prof. Dr. İ. METİN ÇAKMAKÇI – Genel Cerrahi Uzmanı, Anadolu Sağlık Merkezi
Hepimizin bildiği gibi; bilinen bilgiler var, yani bildiğimizi bildiğimiz şeyler var. Aynı zamanda bilinmeyenler olduğunu da biliyoruz; bu da bilmediğimiz şeyler olduğunu bildiğimiz anlamına geliyor. (Donald Rumsfeld, 2002)
2019 yılbaşı tatiline yaklaşan ve gelecek yıla ümitle bakan insanlara, “gelecek yıl için beklentileriniz için nelerdir?” diye bir soru yöneltilseydi herhalde covid-19 salgını dışındaki her türlü olasılık dile getirilecekti. Oysa 2020 yılı başladığında çok değil dört ay, içinde dünya üzerindeki milyarlarca insan kendilerini çok farklı bir dünya düzeni içinde buldular. Bu dinamik süreç devam ettikçe, yaşantılarımız bizim irademiz dışında şekillenmeye devam ediyor. Covid-19 pandemisinin şu andaki etkileri dışında, bu süreç tamamlandığı zaman kalıcı etkileri de olacak. Bu değişikliklerin bir kısmını şimdiden algılamak mümkün. Öte yandan bilgilerimiz arttıkça, önümüzde yeni seçenekler ve çözümler için düşünme ve araştırma fırsatı da oluşuyor. Daha sonraki yıllarda nelerin “normal” olarak kabul edileceği, şu anda yaşadıklarımızdan alacağımız derslere bağlı olacak.
İnsanlar kendilerini genellikle dünyadaki en yırtıcı varlık olarak görürler. Covid-19 pandemisi onlara, başka bir canlının kurbanı olabileceğini bir kez daha öğretti. Covid-19 pandemisi ne ilk ne de son pandemi olacak. Çünkü dünya aslında virüs ve bakterilerin dünyası. Muhtemelen 4 milyar yıl önce dünya oluşmaya başladığında oluşan ilk canlılar arasında yer alıyorlardı. Enfeksiyonlar insanların evrimleşmesi ve bazı önemli savunma mekanizmalarını geliştirmeleri için vesile oldular. İnsan genomunun yaklaşık %8-25’inin viral kökenli olduğu düşünülüyor. Virüsler sadece insanlar için değil dünyadaki ekolojik dengeler için de önemli.
Son on yıl içinde düzenlenen Dünya Ekonomik Forumlarında enfeksiyonlar dünyanın geleceğini tehdit edebilecek unsurlar arasında yer aldılar. Meşhur TED konuşmasında Bill Gates gibi fikir önderleri başta olmak üzere, pandemilere hazırlıklı olmanın önemine vurgu yaptılar. Oysa Covid-19 pandemisi insanların bu önemli risk açısından, mevcut sağlık sistemleri dışında herhangi bir hazırlık yapmadıklarını gösteriyor.
İlk Ders Kolektif Hazırlık Sürecinin Gerekliliği
Covid-19 pandemisinden alınması gereken ilk ders, gelecekteki olası pandemileri insanlık için önemli bir tehdit olarak algılayara küresel, kolektif bir hazırlık sürecinin gerekliliğidir.
Covid-19 pandemisi dünyanın ve ülkelerin sağlık sistemleri içinde toplum sağlığının yerinin önemini ve değerini bir kez daha anımsattı. Johns Hopkins Üniversitesi, Harvard Üniversitesi, London School of Hygiene gibi önemli akademik sağlık merkezlerinin, neden birer tane de toplum sağlığı fakültesi oluşturduklarını anlamak şimdi daha kolay. Boston Üniversitesi Toplum Sağlığı Fakültesi Dekanı Sandro Galea, “Well” adlı kitabında toplum sağlığının neden önemli olduğu konusuna açıklık getiriyor. Tedavi edici ve toplum sağlığı hizmetlerinin birbirlerinin alternatifi olmadığını ve birbirlerini tamamladığını vurguluyor. Öte yandan bir toplumun sağlıklı olabilmesi için nefes alınabilir hava, içilebilir su, önlenebilir enfeksiyonlar gibi temel sağlık koşullarına ancak iyi bir toplum sağlığı eğitimi ve örgütlenmesi ile ulaşılabileceğini ekliyor.
Pandemi İle Mücadele Yöntemi Bu Değil
Pandemiler karşısında, tedavi edici hekimlik ve oluşturdukları mucizevi tedaviler üzerine kurgulanmış bir sağlık sisteminin ve altyapısının ne kadar yetersiz kaldığı, nasıl çöktüğü herkes tarafından algılandı. Sınırsız sayıda respiratör üretsek bile, pandemi ile mücadelenin yöntemi bu değil. Bu dersin, pandemi sonrası dünya ve ülke sağlık sistemleri yeniden şekillendirilirken, belirleyici bir unsur olacağını tahmin etmek zor değil.
Pandemi Değil Sindemi
Covid-19 istatistiklerinden hastalanan ve hayatını kaybedenlerin sayılarını her gün öğreniyoruz. Öte yandan ham verilerin analizinden çıkan sonuçlar günün birinde önümüze gelecek. O zaman aslında tanık olduğumuz süreci, pandemi değil bir sindemi olarak adlandırmak daha doğru olacak. Birbirine sarmal olarak geçmiş iki ana sorun yaşadığımız bu olumsuz sürecin belirleyicileri; SARS-CoV- 2’nin neden olduğu ağır solunum yetmezliği ve toplumsal eşitsizliklerle daha da tehlikeli hale gelen kronik sağlık sorunları.4 Çok sayıda biyolojik ve sosyal etkileşim sonucu ortaya çıkan bu karmaşık sorunların; değişik kıtalarda, ülkelerde hatta aynı şehrin iki mahallesi arasında ne kadar farklı olduğunu da somut bir şekilde izliyoruz. Daha sonraki pandemilerde, milyonlarca can kaybıyla karşılaşmak istemiyorsak bu önemli dersten de yararlanmamız gerekecek.
Yeni Uluslararası Sağlık Düzenlemeleri Geliyor
Küresel sağlık sorunlarının çözümü küresel çözümler gerektiriyor. DSÖ, salgın başladığından bu yana yapılanmasından kaynaklanan kısıtlılıklara karşın önemli başarılara imza attı. DSÖ, daha önce çiçek hastalığının eradike edilmesinde, polionun kontrol edilmesinde çok büyük başarılara imza attı. Kaynakların sınırlı olduğu bölgelerde en güvenilir ve en etkili projeleri DSÖ uyguluyor. DSÖ Akademisi sağlık çalışanlarını ve insanları eğitiyor. Covid-19 salgını ve en önemli sponsoru olan ABD’nin desteğini çekeceğini açıklaması, örgütün kısıtlılık ve sorunlarının da daha iyi anlaşılmasına neden oldu. Zira, DSÖ’nün bütçesinin çok önemli bir bölümünü ABD karşılıyor ve çalışanlarının %10’u ise Amerikalı. Pandemi sonrasında DSÖ’de gerekli dersleri alıp yeniden yapılanmaya gidecektir. Yeni Uluslararası Sağlık Düzenlemeleri ve daha sağlam bir finansal yapı için oluşturulacak çözümler ile ilgili çalışmalar da şimdiden başlamış durumda.
Üretim Hatları İhtiyaca Göre Yönlendirilmeli
Covid-19 salgınında kritik ekipman ve lojistik destek konusunda da, aslında ne kadar hazırlıksız olduğumuzu fark ettik. Ülkeler arasında, aynı ülkenin şehirleri arasında ve hatta aynı hastane zincirinin farklı hastaneleri arasında koruyucu ekipmanların doğru zamanda doğru kişilere ulaştırılmasında çok büyük sorunlar yaşandı. Bu nedenle sağlık çalışanları gereksiz riskler aldılar ve hayatlarını kaybedenler oldu. Pandemi kullanım süre ve alanları sınırlı olan ekipmanları stoklayarak bir çözüme ulaşılamayacağını da gösterdi. Mevcut stokların dağıtımında hızlı gelişen küresel piyasa dinamiklerinin sorunu daha da büyüttüğü izlendi. Kritik nitelikteki sağlık ekipmanının hepsinin aynı ülkede üretiminin güçlüğü dikkate alınırsa, yapılması gereken ülkenin gerektiğinde tıbbi ekipman üretebilecek sanayii altyapısının ve ürün çeşitliliğinin önceden bilinmesi ve üretim hatlarının ihtiyaca göre yönlendirilmesi yegane çözüm gibi gözüküyor. Alınacak derslerden birisi de bu olsa gerek.
Ayaktan Sağlık Hizmeti Eskisi Gibi Olmayacak
Hekimle hastanın birbiriyle yüz yüze yaptığı görüşmeler ve fizik inceleme, nitelikli bir sağlık hizmetinin olmazsa olmazlarıdır. Covid-19 salgını sırasında bu ritüelde çarpıcı bir değişiklik oluştu. Çevrimiçi hasta değerlendirme ve muayene yöntemleri geliştirilmeye çalışılarak, hastalara evlerinde yardımcı olunmaya çalışıldı. Bu yöntemler hem Covid-19 enfeksiyonu geçirmekte olan hem de Covid-19 dışı sağlık sorunları için geliştirildi. Kimi meslek kuruluşları ve ulusal sağlık sistemleri bu süreci düzenleyecek ve güvenlik ağları oluşturacak şekilde yapılandırdılar. Sağlık çalışanları için algoritmik sorgulama ve yönlendirme yöntemleri geliştirdiler. Çoğu ülkede bu sürecin yönetimi serbest iletişim çerçevesinde uygulandı, uygulanıyor. Gelecekte sanal gerçekliğin ayaktan sağlık hizmetlerinde kullanılması için çalışmalar sürmekle birlikte, hekim-hasta ilişkisinin temelinde olan klinik muayenenin yerini alması şimdilik olası gözükmüyor. Öte yandan pandemi sonrası dönemde, ayaktan sağlık hizmeti eskisi gibi olmayacak. “Önce doktor görüşmesi için randevu, sonra tetkikler için randevu, daha sonra sonuç görüşmesi için randevu” Covid-19 sırasında birçok kişinin kaçındığı bir süreç oldu. Bu sürecin değişmesi için ödeme sistemlerinden, hasta güvenliğine kadar değişen birçok konunun tartışılması ve araştırılması gerekecek.
Biyogüvenilirliği Yüksek Sağlık Kuruşları Tasarlanacak
Yeni pandemilere hazırlık yapılırken biyogüvenilirliği yüksek olan sağlık kuruluşlarının tasarlanması da gerekecek. ABD’de Covid-19 salgını sırasında Nebraska Biocontainment Unit devreye sokulduğunda, tartışılan konulardan birisi de bu birimlerin kapasitesinin yetersizliği oldu. Bu birimler sadece kümelendirme (cohorting) yapılabilecek özel donanımlı hastaneler değil. Biyogüvenilirlik açısından en riskli bulaşıcı hastalıkların, örneğin yeni başlayan bir çiçek salgınından veya hemorajik ateş yapan virüslerin neden olduğu hastalıklardan etkilenecek olan bireylerin kabul edilebileceği özel birimler. Özellikle havayolu ile bulaşabilecek ve olgu-fatalite oranı çok yüksek olan salgınları sınırlayabilmek için bu birimler önemli rol oynayabilir. Gerekliliği, hangi bölgelerde olması gerektiği ve kapasitesi konusunda yeni tartışmalar ve araştırmalara gerek var.
Geleceğin Hastane Tasarımlarına Yol Gösterecek
Covid-19 pandemisi sırasında, mevcut hastane tasarımları konusunda da tartışmalar başlamış oldu. Bazı hastanelerin pandemi sırasında “pandemi hastanesi” ilan edilmesi veya hızla yeni “pandemi hastaneleri” inşa etmek, hastaların belirli merkezlerde kümelenmesi ve diğer sağlık hizmetlerinden ayrılması konusunda yapılan temel yaklaşımlar oldu. Öte yandan mevcut hastaneler içinde damlacık/ mikrodamlacık yoluyla bulaşan bir etken için enfeksiyon kontrol önlemlerini uygulamak konusunda sorunlar yaşandı. Havalandırma sistemleri, çoğu yeni hastanede camların açılamaması, negatif basınçlı oda sayılarının yetersizliği, radyoloji birimlerinin hastaların hastane içinde dolaşmasını sınırlama açısından uygun konumda olmaması, yoğun bakım kapasitelerinin bölgenin gereksinimlerine karşılık verecek nitelikte olmaması örnek olarak verilebilir. Covid-19 pandemisi geleceğin hastane tasarımı açısından yol gösterici olacaktır.
Aidiyet Duygusunu Oluşturacak Çalışma Düzenlemeleri Yapılmalı
Covid-19 pandemisi, daha sonraki yıllarda sağlık çalışanlarının pandemiler sırasında çalışma düzenleri konusunda önceden belirlenmiş kılavuzlar olması gerektiğini de gösterdi. Pandemi mücadelesini mortalite riski olan bir virüsle savaş yapmak olarak kurgulamak, savaş alanına daha çok sağlık çalışanı sürerek bu savaşı kazanmak gibi bir algı yaratıyor. Oysa sağlık çalışanları çok uzun sürede ve çok zahmetli bir şekilde yetişen, özel bilgi ve becerilere sahip, takımlar halinde çalışarak başarıya ulaşan bir meslek grubu. Nasıl hastalarımızda hastane enfeksiyonlarından kayıplar için sıfır tolerans politikası benimsiyorsak, sağlık çalışanları için de aynı ilkeden yola çıkarak hareket etmeliyiz.
Ayrıca pandemi ile mücadele bir hastanın karmaşık ve zor ameliyatı veya miyokard enfarktüslü bir hastanın tedavisi gibi sınırlı süreli bir sağlık hizmeti değil. Daha çok bir maraton koşusu gibi uzun soluklu bir çaba olarak tanımlanabilir. Bu nedenle sağlık çalışanlarına kişisel koruyucu ekipman sağlanması, çalışma koşul ve sürelerinin pandemi koşullarına uygun hale getirilmesi, yaş ve eşlik eden sağlık sorunlarına göre her bir sağlık çalışanından yararlanacak düzenlemeler yapılması, sağlık çalışanlarının ailelerinin ve bakmakla yükümlü oldukları kişilerin devlet tarafından pandemi sırasında desteklenmesi, hastalık, maluliyet ve can kaybı gibi konularda yeterli yasal düzenlemelerin yapılmış olması gerekecek. Özel sağlık kuruluşlarından da ileride karşılaşabileceği benzer sorunların üstesinden gelebilmek için çalışanlarında aidiyet duygusunu oluşturacak çalışma düzenlemeleri yapması beklenecek.
Tele-Sağlıkla İlgili Başhekim Görevde
Covid-19 pandemisi dijital teknolojilerin giderek artan önemine önem kattı ve bu eğilimi hızlandırdı. Bu gelişmeler sağlık sistemlerini, sağlık kuruluşlarını, sağlık çalışanlarını ve sağlık eğitimini radikal bir şekilde değiştirdi ve değiştirmeye devam ediyor. Senkron ve asenkron olan hasta – sağlık çalışanı iletişimleri, teletıp uygulamaları ile algoritmik hasta triajı, çevrimiçi muayene yöntemleri çoktan uygulamaya girmiş durumda. İki ay önce izlediğim bir çevrimiçi eğitim programında, bir kardiyolog kendisini hastanenin “tele-sağlıkla ilgili başhekimi” olarak tanıttı. Bunun ne kadar gerekli bir uygulama olduğu şimdi daha iyi anlaşılıyor. Mezuniyet sonrası eğitimlerimizin hemen hepsi şu anda uzaktan erişimle gerçekleşiyor. Sağlık bilimleri başlığı altındaki tüm fakültelerimizde uzaktan çevrimiçi eğitimler ön plana çıktı. Bu sayede alınacak bazı dersler de berraklaşıyor. Sağlık sistemi ve sağlık kuruluşlarının kullanmakta oldukları elektronik işletim sistemlerinin ağırlıklı olarak işletme ilkelerine göre hazırlanmış olmasının yetersizlikleri daha iyi anlaşılmış oldu. Covid-19 sonrası dönem çok daha mükemmel sistemlerin tasarlanması için bir fırsat olacak. Ayrıca ülkelerin sağlık sistemlerinin, sağlık kuruluşlarının ve akademik sağlık merkezlerinin önemli bir yatırım ve yapılanma alanı dijital teknolojiler olacak.
Bir Diğer Ders: “Ek Ekonomik Yük İçin Tasarrufun Garantilenmesi”
Sağlıkla ilgili harcamalar, bazı ülkelerin gayri safi yurtiçi hasılalarının %15’ine ulaşmışken, üzerine eklenen Covid-19 harcamalarının etkisiyle, 2020 ve 2021’de %20’leri geçeceği öngörülüyor. Bu sadece doğrudan sağlık harcamaları ile ilgili artış olarak tanımlanıyor. Pandeminin yarattığı küresel ve ülkesel ekonomik yavaşlamanın yarattığı sorunlar içinde, artan sağlık harcamalarının enflasyonu arttırıcı etkenler arasında önemli bir yerde olacağı öngörülüyor. Pandemi sırasında ortaya çıkabilecek olan ilaç, aşı, malzeme yetersizlikleri ülkeler arasında eşit bir şekilde dağılmayacak gibi gözüküyor. Bu nedenle alınacak derslerden birisi de küresel ve yerel ekonomilerin yönetiminde, pandemilerin yaratacağı ek ekonomik yükü göğüsleyebilecek tasarrufun garanti altına alınmış olması. İlaçların, aşıların ve malzemelerin dağıtımı ve kullanımı konusunu düzenleyecek yeni küresel kurallara da gerek olduğu anlaşılıyor.
Karantina Uygulamalarının Olumsuz Etkisi Önlenmeli
Alınan derslerden bir tanesi de “karantina” uygulamalarının olumsuz etkilerinin nasıl önlenebileceği konusunda yeni yöntem ve araştırmalara ihtiyaç olduğu. Okulların kapanması ile dünya genelinde 1 milyardan fazla çocuk ana öğünlerinden yoksun kaldı. Çünkü düşük gelirli ailelerin çocuklarının beslenmelerinin güvencesi okul yemekleriydi. Karantina uygulamaları obsesif kompulsif bozukluğu olan bireylerde farklı psikiyatrik sorunlara, kaygı bozukluğu olan bireylerde farklı sorunlara yol açtı. Kaygılar bireylerin, hayati sağlık sorunları olmasına karşın sağlık kuruluşlarına başvurmamasına yol açarken, bir kısmının da sınırlı sayıdaki test kaynaklarının gereksiz kullanımı için talepkar olmasına neden oldu. Kimi çalışmalara göre aile içi şiddet arttı. 65 yaş üzerindeki bireylerde depresyon, nörokognitif bozukluğu olan bireylerde hastalık seyrinde hızlanma ve diğer sağlık sorunlarıyla baş edememe gibi sorunlara yol açtı. Hatta günlük hayatlarını sürdürmekte güçlük çekenler oldu. Topyekün karantinaların belirli sürelerde yapılabileceği ve çok güçlü bir ekonomik destekle mümkün olduğu anlaşıldı. Bu tür bir yükün göğüslenmesi için yeterli bir sosyal hizmetler ve halk sağlığı ağının çok önemli olduğu anlaşıldı. Karantinalar ve yeniden açılmalar sırasında alınan derslerin gelecekteki uygulamaları şekillendirmesi bekleniyor.
Huzurevi Ve Bakım Evlerinde Yeni Organizasyona İhtiyaç Var
Huzurevleri Covid-19 ve benzer enfeksiyonlar için bir besi yeri görevi görebiliyor. İleride 60 yaş üzeri mortalite verileri, özellikle gelişmiş ülkeler için analiz edildiğinde, huzurevi/bakımevi morbidite ve mortalitesinin ne kadar önemli bir yer tuttuğu daha iyi anlaşılacak. Ayrıca pandemi sırasında çalışan sayısındaki azalma ve yetersizlikler nedeniyle önemli sağlık sorunlarının yaşandığı merkezler bildirildi. Yakınları ölüm yataklarında bile onları ziyaret edemedi. Evde bakım gören bireylerin de enfeksiyona ne kadar açık oldukları görüldü. Özellikle bakım ve tedavilerde görevli olan çalışanlar, birden fazla işte çalışıyorlarsa ve yeteri kadar test izlemi yapılmıyorsa, enfeksiyonu kolaylıkla yüksek risk grubundaki bireylere taşımış oluyorlar. Covid-19 pandemisi gösterdi ki; engellilerin eğitim ve bakım gördüğü merkezlerin, huzurevi ve bakım evi sakinlerinin ve evde bakım gören bireylere sunulan bakım ve sağlık hizmetinin pandemi koşulları için yeniden tasarlanması ve düzenlenmesi gerekiyor.
Sağlık Okur-Yazarlığı Artırılmalı
Pandemiler kitlesel önlemler ve düzenlemelere uyum konusunda kitlesel eylemler gerektiriyor. Bunun olabilmesi ve yanıltıcı haberlerden, politik etkilerden, kişisel tercihlerden etkilenmemesi için toplumun eğitim düzeyi ve özellikle de sağlık okur-yazarlığı çok önemli bir rol oynuyor. Aksi taktirde antiseptik sıvı içenler, D ve C vitamini zehirlenmesi geçirenler ve maske takmak istemeyen bireyler ek sorunlar yaşıyor ve yaşatıyorlar. Zor zamanlarda insanlar güvenilir bilgi kaynaklarına ulaşmak istiyorlar. Hospital Manager’ın bu sayısında, bu konu ayrı bir başlık olarak ayrıntılarıyla ele alındı. Covid-19 sonrası dönemde alınacak derslerden birisi de toplum sağlık okuryazarlığının nasıl arttırılabileceği, karmaşık bilimsel bilgi ve verilerin büyük kitlelere nasıl aktarılması gerektiği, medyada sağlık ve sağlık hizmetleri konusunda uzmanlaşmış çalışanların önemi ve bu tür kitlesel iletişimlerde hangi kanalları, kimin, ne şekilde kullanması gerektiği konusundaki eksiklikler olacak. Bütün bir halkın, hatta dünya nüfusunun tümünün uzlaşacağı ve uyacağı düzenlemeler oluşturmak hiç kolay değil. Ama amaç bunların uygun bir şekilde aktarılması ve tam olarak anlaşılması ise, mutlaka önceden hazırlık yapmak ve üzerinde çalışmak gerekiyor.
En Çarpıcı Ders: “Kırılganlığımızın Farkına Vardık”
Covid-19 salgınından aldığımız en çarpıcı ders, ne kadar kırılgan olduğumuzun farkına varmak oldu. İnsanlığın ve mevcut dünya düzeninin, benzer sürprizlere hazır olmadığını ve küresel sorunlara etkili çözümler bulabilecek ortak akla henüz sahip olmadığı anlaşıldı. Üzerinde öncelikle uzlaşılması gereken ve daha sonraki çözümler için nirengi noktası sağlayacak unsur da bu ortak akıl olacak.
Yazarların Ek Kaynak Önerileri
- Bill Gates: The next outbreak? We’re not ready
- Brazilian city might show what happens when COVID-19 runs almost unchecked
https://www.nature.com/articles/d41586-020-02725-3
- There will be no return to the “old normal” for the foreseeable future
- WHO Covid-19 Solidarity Response Fund
- UCLG calls for stronger WHO and structural global health dialogue
- Toyota Reveals Challenges in Repurposing Factories for Covid-19 Support
- Welcome to the Johns Hopkins Biocontainment Unit (BCU)
- Q&A: Design Hospitals to Best Fight Infections Like Covid-19
- Covid-19 Boosts Deployment of Technology-Enabled Remote Health Care Delivery Systems
- The world economy on a tightrope