Her geçen gün artan diyabetli sayısına bakıldığında şu anda Türkiye’de yaklaşık 10 milyon diyabetli bulunuyor. Kullanılan ilaçlar, yapılan insülinler ne kadar doğru uygulanıyor? Yeteri kadar endokrinoloji uzmanı bulunuyor mu? Yeteri kadar diyabet hemşiresi ve diyetisyeni mevcut mu? Türkiye diyabeti nasıl yönetiyor? Türkiye Diyabet Tedavi ve Eğitim Vakfı Başkanı ve Endokrinoloji Uzmanı Prof. Dr. M. Temel Yılmaz, “Türkiye diyabeti iyi yönetemiyor” diyor ve nedenleri geniş kapsamlı olarak anlatıyor.
-Selin Güngör Alaçam
Türkiye Diyabet Tedavi ve Eğitim Vakfı Başkanı ve Endokrinoloji Uzmanı ve Prof. Dr. M. Temel Yılmaz, diyabet yönetimiyle ilişkili en önemli ölçütlerinin Hemoglobin A1C düzeyi olduğunu ifade ediyor. Organ hasarı riskini de belirleyen Hemoglobin A1C’nin 7’nin altında olursa organ hasarı oluşturmadığını belirten Prof. Dr. Yılmaz, “7- 8,5 arasında olan ortalama sarı alana giriyor. Büyük damar hasarı oluşturuyor. Bu da koroner kalp hastalığı, serebrovasküler hastalık ve inme, hipertansiyon ve diyabetik ayak riskini gösteriyor. Hemoglobin A1C 8,5’un üzerinde olursa buna da kırmızı alan diyoruz. Kılcal damar hasarı da oluşuyor. Diyabetik göz ve buna bağlı olarak görme kayıpları, diyabetik böbrek ve buna bağlı böbrek bozuklukları, nöropati dediğimiz sinir hasarı ve osteoporoz oluşumu bu grupta oluyor.”
Hemoglobin A1C ortalaması son 10 yılda 8,6’dan 9,3’e çıktı
Türkiye hemoglobin A1C ortalamasının son 10 yılda 8,6’dan 9,3’e çıktığının altını çizen Prof. Dr. Yılmaz, Türkiye’de diyabetin iyi yönetiminin bozulduğunu söylüyor ve nedenleri hakkında şu bilgileri veriyor: “SGK verilerine göre ülkemizde 7 milyon 200 bin civarında diyabet ilacı kullanan hasta bulunuyor. Diyabetliler ise 10 milyonun üzerinde. Bu hastaların üçte biri hastalıklarının farkında değil, bir bölümü de erken dönem ilaç kullanmıyor. Diyabeti esas tedavi edecek doktorlar endokrinoloji ve metabolizma uzmanları, üçüncü basamak doktorlar. Türkiye’de endokrinoloji metabolizma uzmanı 600 civarında. Diyabet hemşiresi 600 ve diyabet diyetisyeni de 150- 200 civarında seyrediyor. Sonuçta bu sayılarla 7 milyon kişiyi almak ve yönetmek mümkün değil. İşin içine ikinci basamağın yani iç hastalıkları uzmanlarının, hatta birinci basamakların yani aile hekimlerinin giriyor olması gerekiyor. Sonuç olarak diyabetle mücadele için sağlık ekibi yetersiz kalıyor. Mevcut sağlık ekibinin ve özellikle birinci basamak hekimlerin diyabet bilgileri ise çok zayıf. Bu konuda birinci basamak hekimler etkin bir diyabet eğitimi almadan sahaya itilmemeliler.”
Hastanın çift performansı olmasını önerdik
Diyabet yönetimiyle ilgili ikinci sorunun ise hastaya ayrılan süreler olduğuna dikkat çeken Prof. Dr. Yılmaz, “Diyabetli hasta diğer hastalara benzemez. Bir tiroit hastasında muayene yapar, ultrasonla bakar, tahlili görür ilacı yazarsınız; ama diyabetli hastada diyabet bütün sistemleri ilgilendiren bir hastalık olduğu için sistemik bir muayene yapmak ve bunların yanında ilaç, insülin ve diyet eğitimi vermek gerekiyor” diyor ve şu öneride bulunuyor: “Sağlık ekibinin önüne konulan performans sisteminde ne kadar fazla hasta bakılırsa onunla orantılı para kazanılıyor. Tıpta bu olmaz. Bazı hastaya yarım saat, bazı hastaya ise 10 dakika zaman ayrılmalı. Halbuki performans sisteminde hasta muayenesi 3 dakika olarak belirlenmiş durumda. Diyabet gibi bir hastalıkta siz 3 dakikada sadece eski ilaçları yazar, hastanın hiçbir şeyine bakamaz ve yollarsınız. Doktorlar daha çok zaman ayırsın diye, SGK’ya diyabetli hastanın çift performansı olmasını önerdik.”
Fazla ilaç veren hekim tedaviye hakim değildir
Üçüncü önemli sorun olarak diyabette polifarmasi olduğunu söyleyen Prof. Dr. Yılmaz “Çok ilaç her zaman çok iyi tedavi anlamına gelmiyor” diyor ve sözlerine şöyle sürdürüyor: “Bir hekim çok fazla ilaç veriyorsa muhtemelen hekim o hastanın yönetimine ya da tedavisine hakim değildir. Doktorun bununla beraber yeteri kadar lojistik desteği bulunmuyordur ve elinin altında diyabet hemşiresi, beslenme uzmanı mevcut değildir. Bu insan güçlerinin doktor sayısı kadar olması lazım ki hem hastanın beslenme eğitimini hem de egzersizini versin. Hem de bununla beraber ilaç yönetimi yeniden hastanın anlayacağı şekilde anlatılsın.”
Hastaların eğitildiği ülkelerde Hemoglobin A1C düşüyor
Diyabet yönetiminde hasta eğitim programları da büyük önem taşıyor. Prof. Dr. Temel Yılmaz, “Yapılan araştırmalar sonucunda, bir hastaya sağlık personeli düzeyinde eğitim verildiği zaman hastanın üçte bir oranında daha az ilaç kullandığını ve organ hasarlarının yüzde 50 daha az olduğunu” belirtiyor ve eğitim programının önemine şu sözlerle de dikkat çekiyor: “Hasta gün içinde yemek yiyor, yükseliyor. Yürüyor düşüyor. Stres oluyor yükseliyor. Yani gün içinde birden fazla sorunla karşılaşıyor. Bu konuda hasta eğitim programını başaran ülkelerde hem Hemoglobin A1C oranı düşüyor hem hastalık yönetimi daha iyi oluyor hem de bununla beraber organ hasarları azalıyor.”
Yeterli sayıda diyabet hemşiresi yok
Diyabetin Avrupa’da en hızlı artış gösteren hastalık olduğunun altını çizen Prof. Dr. Yılmaz, “Türkiye’de nüfusun onda biri diyabetli. Artış hızı ise dünya ortalamasının iki katı. Fakat uzmanların sayısı yetersiz kalıyor” diyor ve çözüm önerilerini şöyle anlatıyor: “Aile hekimlerinin de işin içine girmesi gerekiyor. Onların eğitim düzeyleri yeterli değil. Diyabet hemşiresi ve diyetisyeni yeterli sayıda değil. Bir de üstüne performans sistemi eklenip, hastaya ayrılan zaman düşük olunca bu hastalığı iyi bir şekilde yönetemiyoruz. Buradaki esas sorun diyabet hemşireliğinde kim olduğu? Nasıl diyabet hemşiresi olunur? Bu unvanı kimler alır? Bununla ilgili bir tanım yok. Sadece ‘Diyabet Hemşireleri Derneği’ bir kurs düzenliyor o kurstan geçenlere diyabet hemşiresi unvanı veriliyor. Oysaki diyabet hemşiresi batıda, hastanın insülinlerini de ayarlıyor, tedavisine lojistik destek de veriyor. Bunun ötesinde, bir diğer konu da son 3-5 yıl içinde birçok ilaç ve insülinin çıkartılması. Bu ilaçlar ve insülinler eski diyabet ilaçları kadar etkili değil. Daha az etkili ilaçların kullanımı daha çok oldukça hemoglobin bin A1C’nin kontrolü de zorlaşıyor.”
Diyabet Parlamentosu, Diyabeti Durduralım ve DİYAB Projeleri
Prof. Dr. Yılmaz, Türk Diyabet Vakfı’nın bu zamana kadar düzenlenen pek çok proje ve organizasyonunu şu sözlerle anlatıyor: “ DİYAB, Doğu DİYAB ve Çukurova DİYAB adında 3 büyük proje düzenledik. Diyabetli hastayı ve hastanın hastaneye eğitimi için ‘Diyabet Akran Eğitim Programı’ ve Türkiye’nin diyabet konusunda DİYAB2020 projesini düzenledik. Son olarak Cumhurbaşkanlığı’nın himayesinde ‘Diyabeti Durduralım’ Projesini sürdürdük. Birçok ulusal ve uluslararası ölçekli program yaptık ama bunların içinde en önemlisi ‘Diyabet Parlamentosu’ dediğimiz program. Her yıl Dünya Diyabet Günü’nde devlette üst düzey karar vericilerle diyabetli hastaları konuşturuyoruz. Diyabetli hastalar kendi sorularını doğru yoldan Sosyal Güvenlik Kurumu’nun en tepesindeki kişiye sorabiliyor. Her toplantıda konuşulanlar 100 – 120 sayfalık kitap haline geliyor ve devlete dağıtılıyor.”
Sofistik hekimlik önemli
Türkiye Diyabet Tedavi ve Eğitim Vakfı Başkanı Prof. Dr. M. Temel Yılmaz, sahadaki doktor eğitimiyle ilgili olarak Sağlık Bakanlığı, üniversite ve meslek örgütlerinin verdikleri eğitimin yetersiz olduğunu dile getiriyor ve şunlara dikkat çekiyor: “Tabii ilaç endüstrisinin düzenlediği bu toplantılar kendi ilacını anlatmaya yönelik bir toplantı, o zaman da dinleyen hekimler hep ayrı ayrı tarafları izliyorlar. Hâlbuki bunun bir koordinasyonu yani tedavi stratejisi olması lazım. Tedavinin bir ana omurgası olacak onu oturtacaksınız onun üzerine de ilaveler yapacaksınız. Birinci basamak hekimlerden geçen reçetelerde 4-5 tane diyabet ilacı görebilirsiniz. Tabi bunların yararı olduğu kadar yan etkileri de bulunuyor. Yeteri kadar insülin eğitimi almadan insanların insülin kullandıklarını görüyoruz. 10 sene öncesine kadar Türkiye’de az insülin kullanımı var diyorduk. Bir taraftan bir grup hastaya gerçekten az insülin kullanımı verilirken bir grup hastaya da gereğinden fazla insülin kullanımı veriliyordu. Yani medikal bir izahı olmayan yüksek dozda insülin kullanımı da oluyor. Yüksek dozda insülin kullanımı da ani şeker düşmeleri ve ani şeker yükselmelerine sebep oluyor. Bu iniş çıkışlar da organ hasarını artırıyor. Göz dibi kanamaları, aşırı yüksek doz insülin kullanan birçok hastada hem hemoglobin A1C yüksek hem de onunla beraber göz dibi kanamaları görüyoruz. Burada en önemli nokta sofistik hekimlik. Hastayı inceleyip, değerlendirip ana stratejiyi oturtup tedavisini ona göre planlamak gerekiyor.”
“Diyabet Köyü” Mayıs ayında açılıyor
Türkiye Diyabet Tedavi ve Eğitim Vakfı Başkanı ve Endokrinoloji Uzmanı Prof. Dr. M. Temel Yılmaz, “Türk Diyabet Vakfı’nın gelecek dönemle alakalı en önemli projesinin diyabetli çocuklar ve gençler için kurulan köy olduğunu ve Diyabet Köyü’ nün özellikle insüline yeni başlayan çocukların adaptasyonu için önem taşıdığını” belirtiyor ve sözlerini şöyle sonlandırıyor: “Çünkü onlar hastanede diğer hastalarla eğitim görüyor. Oysaki oradaki programda bütün çocuklar bir araya geliyor. 80 çocuk aynı anda insülinlerini vuruluyor, aynı anda yürüyüşlerini yapıp aynı anda yüzüyorlar aynı anda eğitimlerini alıyorlar, diyabetik yemekler yiyorlar. Yüzde 99’unun bittiği proje, tamamlanarak Mayıs ayında açılacak.”
Türkiye Diyabet Vakfı
Türkiye Diyabet Vakfı 1996 yılında kuruldu. Kuruluş amaçları arasında toplumda diyabet farkındalığını arttırmak geliyor. Toplumda diyabetli olup da diyabet olduğunu bilmeyen hasta oranı 1/3 civarında. Bir de diyabeti olmayıp da diyabet riski altında olan bir grup bulunuyor. Bu grubu da diyabetle ilişkili olarak duyarlı hale getirmek, erken dönem koruma altına almak gerekiyor. İkinci kuruluş amacı ise, diyabetli hasta haklarının savunulması. Diyabetli hasta sayısı fazla olduğu için devlet diğer sayısı az hastalıklardaki sosyal güvenlik haklarını diyabete vermiyor. Söylenilen her şeyi 7 milyonla çarpıp bütçe koyuyor. Bir dönem 2000’li yıllarda Türkiye’de bir yığın çocuğumuz insülin bulamıyordu. Türk Diyabet Vakfı çalışmalarıyla bu durum düzeldi. Glikoz ölçüm çubuklarını devlet ödemiyordu. Ama bu konuda ikna ettik. Şimdi de glikoz ölçüm sistemleri olan CGM’ler mevcut. Onları ödemiyor. Bu yönde de çalışmalar devam ediyor.